LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN FEBRIS

DIRUANG KLINIK ANAK RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Ricky Priyatmoko

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN FEBRIS

DIRUANG KLINIK ANAK RS. Dr KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 2012 Praktikan :

Jam : 09.19 WIB NIM :

Ruang : Klinik Anak

No. Reg. : B357492

Identitas

Nama pasien : An. R

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang

MRS : 3 April 2012, Jam 09.19 WIB

Tgl. Pengkajian : 3 April 2012, Jam 10.00 WIB

Diagnosa Medis : Febris

Penanggung Jawab

Nama : Tn. T

Umur : 37 tahun

Hubungan dg pasien : Ayah

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang

Keluhan Utama

Panas dengan suhu 40,4⁰ C

1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit, ayah pasien mengatakan anak panas tinggi, secara terus menerus. Pasien mengeluhkan adanya batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang, panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien tidak mengalami mual serta muntah. Pasien ketika masuk rumah sakit juga mengalami nyeri ulu hati tapi tidak menjalar. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. BAB dan BAK tidak mengalami kelainan.

Saat datang ke klinik anak suhu anak 40,4⁰ C dan diberi minum paracetamol 500mg

1.1.2 Riwayat Keperawatan yang Lalu

Pasien pernah melakukan perawatan di Rumah Sakit Kariadi dengan riwayat penyakit kulit dermatitis atropi pada tahun 2011 dan telah menjalani pengobatan saat itu sampai penyakitnya sembuh. Pasien mengaku sejak sembuh sampai sekarang, tidak pernah mengalami penyakit kulit lagi. Anak tidak mengalami alergi obat.

Pasien

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan telah sembuh. Tidak ada riwayat DM maupun hipertensi ataupun penyakit menular.

1.1.4 Riwayat Tumbuh Kembang

Anak tidak terdapat kelainan dalam pertumbuhan maupun perkembangannya.

1.1.4 Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola manajemen kesehatan

Menurut orang tua klien, kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas atau instalansi kesehatan terdekat. Klien berasal dari keluarga yang mampu dan orang tua selalu menjaga kesehatan klien.

2. Pola kebutuhan nutrisi

Saat dirumah, klien menjaga pola makannya sesuai dengan kebutuhan tubuhnya. Pasien makan 4-5 x sehari dengan porsi sedang. Setelah sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, 2-3 x sehari. BB saat ini 31,1 kg.

3. Pola eliminasi

Pola eliminasi pasien sebelum sakit BAB 1-2x / hari dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktifitas

Sebelum sakit pasien sering bermain bersama teman-temannya. Ayahnya mengatakan klien sangat periang dan sering bermain di dalam rumah. Namun, terkadang bermain di sungai mencari ikan. Saat dikaji klien tampak kesakitan dan lemah. Saat berjalan kaki kanan terasa sakit sehingga kaki tidak diangkat ketika berjalan.

5. Pola istirahat

Pola istirahat tidur pasien sebelum sakit tidak ada masalah yaitu 8 – 9 jam/ hari.

6. Pola persepsi kognitif

Klien mengeluhkan seluruh tubuh terasa sakit.

7. Pola konsep diri

Pasien belum mengerti tentang dirinya dan masih membutuhkan bantuan orang tua untuk setiap tindakan yang dilakukannya.

8. Pola peran dan hubungan

Pasien sangat dilindungi oleh keluarganya, terlihat selalu dalam pengawasan orang tua saat dilakukan pengkajian.

9. Pola reproduksi dan seksual

Pasien seorang anak.

10. Pola pertahanan diri

Klien belum dapat menjaga dirinya dan masih dalam pengawasan orang tuanya. Setiap merasa terganggu pasien menangis dan memanggil ayahnya.

11. Pola keyakinan dan nilai

Klien belum mengerti tentang kebutuhan spiritualnya, pasien beragama islam.

1.2 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi : 110x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan : 28x/ menit dengan irama reguler

Suhu tubuh : 40⁴⁰C

Tekanan darah : 120/ 90 mmHg

Kulit :

▪ Berkeringat, lembab, turgor baik, tampak kemerahan di seluruh tubuh.

▪ Warna kulit pucat.

Mata :

▪ Konjungtiva : tidak anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung

Kepala :

▪ Rambut : warna hitam, lurus,

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Hidung :

▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, tidak ada cuping hidung

Telinga :

▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : terdapat serumen

▪ Fungsi pendengaran : teling kiri masih dalam masa pengobatan

Mulut :

▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi

Perut :

Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Perkusi : Timpani

Genetalia :

Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3 Pemeriksaan Diagnostik

I. Laboratorium

Tanggal 3 April 2012

Hematologi

Hb : 11,46 gr/ dL

Hematokrit : 33 %

Erythrosit : 4,86 juta/ mmk

MCV : 67,74 fL

MCH : 23,56 pg

MCHC : 34,78 gr/ dL

Leukosit : 18,74 ribu/ mmk

Trombosit : 316,6 ribu/ mmk

RDW : 12,97 %

MPV : 7,11 fL

Program Terapi ( 3 April 2012 )

Salbutamol tab 4 mg 3x1 hari

Ambroksol tab 15 mg 3x1 hari

Rhinofed tab 40 mg 3x1 hari

Metil prednisolon tab 8 mg 3x1 hari

DAFTAR MASALAH

NO	TGL/ JAM	DATA FOKUS	MASALAH/DP	TGL/JAM TERATASI	TTD
1. 2.	3 April 2012 10.00 WIB 3 April 2012 10.00 WIB	Pasien panas tinggi Suhu tubuh 40,4⁰C Pasien mengatakan tubuhnya seperti tidak bertenaga, lemas, jika berjalan kaki kanan terasa sakit jika diangkat RR : 28 x/ menit Nadi : 110x/menit Kulit dan bibir pucat	Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.	3 April 2012 5 April 2012

RENCANA PERAWATAN

TGL/JAM

DP

TUJUAN

INTERVENSI

TTD

3 April 2011

11.00 WIB

3 Agustus 2011

11.00 WIB

Hypertermia b.d proses infeksi

Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik

Temperatur dalam batas normal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

Kriteria Hasil:

▪ Suhu tubuh stabil 36-37⁰C

Toleransi aktivitas pasien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

KH :

▪ RR :20 kali/menit

▪ Nadi: 116 kali/menit

▪ Kulit dan bibir tidak pucat

1.Pantau suhu klien, perhatikan menggigil / diaforsis

2. Berikan minuman sesuai kebutuhan

3. Berikan methylprednisolon 3x 15mg /hari

1. Ukur tanda – tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas

2. Tingkatkan aktivitas perawatan diri klien

3. Ajarkan pasien metode penghematan energy untuk aktivitas:

Luangkan waktu istirahat selama aktivitas, lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas kecuali hal ini memungkinkan

4. Identifikasi dan dorong kemajuan klien

CATATAN KEPERAWATAN

No	TGL/JAM	DP	CATATAN KEPERAWATAN	RESPON	TTD
1. 2.	3 April 2012 3 April 2012	Hypertermia b.d proses infeksi Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik	1. Pantau suhu klien setiap 2 jam, perhatikan menggigil / diaforsis 2. Berikan minuman sesuai kebutuhan 3. Berikan methylprednisolon 3x 15mg /hari 1. Ukur tanda – tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas 2. Tingkatkan aktivitas perawatan diri klien 3. Ajarkan pasien metode penghematan energy untuk aktivitas: Luangkan waktu istirahat selama aktivitas, lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas kecuali hal ini memungkinkan 4. Identifikasi dan dorong kemajuan klien	Suhu pasien 40⁰ C Pasien minum air putih sesuai kebutuhan Pasien meminum obat tanpa alergi Sebelum Nadi : 110x/menit Nafas: 28x/menit Setelah Nadi : 110x/menit Nafas: 24x/menit Pasien bekerjasama dengan baik Pasien mendengar dan mengaplikasikannya

CATATAN PERKEMBANGAN

No	TGL/ JAM	DP	CATATAN PERKEMBANGAN	TTD
1. 2.	3 April 2012 12.00 WIB 3 April 2012 12.00 WIB	1 2	S : - O : Suhu 39,8⁰C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan semua intervensi S : Pasien mengatakan badan terasa lebih baik. O : pasien tampak rileks A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan semua intervensi