LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr”RA” DENGAN
PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG WISMA GATOTKACA RSJ Prof. Dr SOEROYO MAGELANG
DISUSUN OLEH :
Ricky Priyatmoko
P.17420110025
AKADEMI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2012
I.
IDENTITAS
Inisial : Sdr. RA Tgl Pengkajian : 28 Mei 2012
Umur : 34 Th RM No
: 14862
Tgl Masuk :
25 Mei 2012 Pendidikan :
SMP
Jam : 11.45 WIB
Agama : Islam
Alamat : Gg. Madukoro RT 02/01
Pekuncen, Sempor Kebumen
Penanggung
Jawab
Nama : Tn. J
Hub : Ayah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Gg. Madukoro RT 02/01
Pekuncen, Sempor Kebumen
II.
ALASAN MASUK
Keluarga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk RSJ klien sering marah – marah, mudah tersinggung, sulit tidur, mengamuk, merusak alat rumah tangga,
ketawa sendiri, malas bekerja.
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
1.
Riwayat Penyakit Sekarang
v Sakit sudah berlangsung ± 11 tahun, ± 10 tahun yang lalu klien opname di RSJ Bogor sembuh terus kerja di Tangerang. ± 4 tahun terakhir tidak
mau minum obat dan kumat lagi.
v Klien tidak pernah melakukan,
mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
2.
Riwayat Keluarga
Garis keturunan
dalam keluarga belum pernah
ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa.
IV.
FAKTOR PRESIPITASI
Putus obat sejak 6 bulan yang lalu
dan tidak kontrol lagi
V.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda –tanda vital :
T : 110/80 mmHg
RR : 20 x / menit
N : 72 x / menit S : 37 0 C
BB : 40 kg
Tidak ada
keluhan fisik yang
dirasakan klien.
VI.
PSIKOSOSIAL
1.
Genogram
Keterangan :
 |
: Klien
:
Meninggal
:
Serumah
:
wanita :
laki-laki
: Penyakit
sama dgn
klien
Dalam keluarga klien
jarang berkomunikasi dengan anggota keluarga yang lain karena merasa malas dan
senang menyendiri. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil oleh ayahnya. Dalam pola asuh klien diasuh oleh orang tua
sendiri.
2.
Konsep diri
a.
Citra diri
Klien menganggap
tubuhnya sebuah anugrah dari tuhan. Klien bersyukur dan
menerima tubuhnya apa adanya.
b.
Identitas diri
Sebelum sakit, klien
pernah sekolah sampai dengan SMP. Setelah klien tamat SMP klien tidak bisa melanjutkan. Klien menerima dirinya sebagai seorang
laki-laki tetapi takut untuk menjadi seorang kepala keluarga.
c.
Peran diri
Klien
berusia 34 tahun, klien belum menikah. Klien mengatakan takut untuk berumah
tangga karena menurutnya harus memikirkan kebutuhan keluarga. Dalam melaksanakan tugas dirumah
klien melakukannya bersama dengan ibunya seperti : menyapu, mencuci piring,
mencuci baju dan membantu memasak. Akan tetapi di masyarakat klien kurang dihormati.
Klien berperilaku seperti anak – anak.
d.
Ideal diri
Klien berharap agar bisa
sembuh dan cepat pulang karena ingin minta maaf pada ibunya dan mencari
pekerjaan lagi.
e.
Harga diri
Klien mengatakan
tidak ada gangguan untuk berhubungan dengan orang lain.
3.
Hubungan Sosial
Klien mengatakan
bahwa orang yang paling dekat ibunya. Dalam keluarga klien merasa enggan untuk
berkomunikasi lebih senang menyendiri di kamar.
4.
Spiritual
Klien dan keluarganya
beragama Islam, klien melakukan ibadah sholat.
VII.
STATUS MENTAL
1.
Penampilan
Klien berpenampilan
cukup rapi, dalam penggunaan baju sesuai. Klien berbadan kecil, rambut pendek, bersih.
2.
Pembicaraan
Klien
berbicara baik, dapat menjawab pertanyaan, selalu bertanya kapan bisa pulang
3.
Aktivitas Motorik
Klien terlihat gelisah, tegang,
sering berpindah – pindah
4.
Afek
Appropriate (tepat)
5.
Interaksi selama wawancara
Saat wawancara klien
kooperatif, kontak mata dengan lawan bicara baik, klien tampak curiga.
6.
Proses pikir
Pada saat wawancara
klien mengalami sirkumtansial.
7.
Isi pikir
Klien tidak pernah
mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan saat ini hanya gelisah menunggu
kedatangan keluarga.
8.
Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung
dan tidak terfokus. Klien mampu mengingat dengan keluarganya, hari dan waktu, ketika diajak kenalan klien mampu
mengingat nama orang lain.
9.
Memori
Klien mengalami
gangguan daya ingat jangka pendek sehingga klien lupa kejadian yang telah terjadi dalam jangka waktu
seminggu.
10.
Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Klien
mampu berkomunikasi, tidak mampu berkonsentrasi lama dan sering memutuskan
pembicaraan secara sepihak, mampu berhitung.
11.
Daya tilik diri
Klien sadar bahwa
dirinya telah berbuat salah karena telah berperilaku kekerasan dan merasa menyesal akan tetapi klien tidak tahu tujuannya di
RSJ.
VIII.
PERSIAPAN PULANG
·
Makan : klien mampu makan sendiri dan
mandiri
·
BAB/BAK : Klien mampu BAB/BAK di temaptnya
·
Mandi : Klien mampu mandi 2x sehari
dengan mandiri
·
Berpakaian :
klien mampu mengambil, memilih dan memakai pakaian
·
Istirahat dan tidur:
Tidur siang dari jam 13.30-15.00
Tidur malam 22.00-04.00
·
Penggunaan obat: Klien
mampu untuk meminum obat tanpa bantuan orang lain tetapi masih belum mengerti
untuk penggunaan obat yang benar
·
Pemeliharaan kesehatan: setelah pulang nanti klien
akan berusaha control rutin.
·
Aktivitas dalam rumah : mandiri tanpa bantuan oang
lain
·
Aktivitas diluar rumah : klien pergi keluar rumah
dengan menggunakan motor secara mandiri
IX.
MEKANISME KOPING
Klien jika mempunyai
masalah lebih senang berdiam diri dikamar, marah - marah. Jika sudah tidak tahan lagi klien
kemudian menjadi mengamuk atau merusak barang-barang yang ada.
X.
MASALAH PSIKOSOSIAL
Menurut keluarga
semenjak klien marah-marah dan mengamuk, lingkungan tidak mau menerima klien
dan hal ini membuat klien menjadi lebih menarik diri.
XI.
PENGETAHUAN
Klien tidak mengetahui
tentang penyakitnya, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang diminum dan cara
menghindari kekambuhan. Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif dan manajemen
hidup sehat kurang.
XII.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi medik :
Chlorpromazine 1
x 100 mg
Haloperidole 2
x 5 mg
Triheksifenidile 2
x 2 mg
Rawat Inap di Wisma
Gatutkaca
XIII.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1.
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2.
Perilaku kekerasan
3.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
XIV.
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
|
1
|
S :
§ Keluarga mengatakan sejak 4
hari sebelum masuk RS klien mengamuk semakin sering, merusak barang yang ada
didekatnya
§ Keluarga mengatakan klien jika
mempunyai masalah dan tidak bisa ditahan lagi klien kemudian menjadi mengamuk
atau merusak barang-barang yang ada.
O : Mata merah, wajah agak merah, pandangan
tajam
|
Resiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan
|
|
2
|
S :
§ Klien mengatakan
pernah memukul ibunya
§ Keluarga mengatakan sejak 4
hari sebelum masuk RS klien marah – marah, mengamuk, merusak alat rumah tangga
§ Keluarga mengatakan klien jika
mempunyai masalah dan tidak bisa ditahan lagi klien kemudian menjadi mengamuk
atau merusak barang-barang yang ada.
O :
§ Mata merah, wajah
agak merah, pandangan tajam
|
Perilaku Kekerasan
|
|
3
|
S :
§ Klien mengatakan takut untuk
berumah tangga
§ Klien mengatakan
merasa bersalah atas perilakunya terhadap ibunya
§ Merasa tidak mampu dan
terbatas pengetahuannya
O :
§ Kesadaran klien tampak bingung
dan tidak terfokus
§ Tampak gelisah
§ Saat berbicara klien sering memutuskan
pembicaraan secara sepihak
|
Gangguan konsep dri : harga
diri rendah
|
|
|
|
|
XV.
POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, Orang lain, lingkungan ....... effort
Resiko Perilaku Kekerasan ....... Core
Problem
Gangguan Konsep Diri: Harga diri rendah ....... cause
XVI.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan berhubungan
dengan Perilaku kekerasan
2.
Perilaku kekerasan berhubungan dengan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
XVII. RENCANA KEPERAWATAN
|
TGL
|
DIAGNOSA KEPERA WATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
|
28 Mei 2012
09.00
|
Perilaku kekersan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan
pasien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan kreteria hasil :
- Membina
hubungan saling percaya
- Pasien
dapat menyebutkan penyebab PK
- Pasien
dapat menyebutkan tanda gejala PK
- Pasien
dapat mengidentifikasi PK yang dilakukan
- Pasien
dapat mengidentifikasi akibat PK
- Pasien
menyebutkan cara mengontrol PK
- Pasien mampu mempraktekkan latihan cara
mengontrol PK dengan nafas dalam, pukul bantal atau kasur, secara
verbal, secara spiritual dan
penggunaan obat dengan benar
|
SP I
1.
bina hubungan saling percaya
2.
identifikasi penyebab marah
3.
identifikasi tanda dan gejala
PK
4.
Identifikasi PK yang
dilakukan
5.
Identifikasi akibat PK
6.
Identifikasi cara kontrol PK
7.
Latih cara kontrol PK dengan
Fisik I ( nafas dalam )
8.
Bimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II
1.
Evaluasi kemampuan pasien
mengontrol PK dengan cara fisik I
2.
Latih pasien konrol PK dengan
cara fisik II
3.
Bimbing pasien emasukkan
jadwal kegiatan harian
SP III
SP IV
1.
Evaluasi kemampuan pasien
mengontrol PK dengan cara fisik I , II dan verbal
2.
Latih kontrol PK dengan cara
spiritual
3.
Bimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP V
1.
Evaluasi kemampuan pasien
mengontrol PK dengan cara fisik I , II dan verbal
2.
Jelaskan cara kontrol PK
dengan minum obat teratur
3.
Bimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
|
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
|
TGL
|
DIAGNOSA KEPERA WATAN
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
|
EVALUASI
|
|
Selasa 29 Mei 2012
09.00
Rabu
30 Mei 2012
09.00
Senin, 04 Mei 2012
09.00
Selasa, 05 Mei 2012
09.00
Rabu, 04 Mei 2012
09.00
Kamis, 04 Mei 2012
09.00
|
Perilaku kekersan
|
SP I:
1.
membina hubungan saling
percaya
2.
mendiskusikan bersama klien
penyebab marah, tanda dan gejala PK, PK yang dilakukan saat marah, akibat PK,
cara kontrol PK
3.
mengajarkan cara kontrol PK
dengan Fisik I ( tarik nafas dalam )
4.
membimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II:
1.
Memvalidasi masalah.
2.
melatih cara kontrol PK
dengan Fisik II ( pukul bantal )
3.
membimbing pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II :
1.
memvalidasi masalah.
2.
Melatih cara control PK
dengan cara fisik II (pukul bantal)
3.
Mengikutsertakan klien dalam
jadwal kegiatan sehari-hari.
SP III
1.
Memvalidasi
masalah
2.
melatih kontrol PK dengan cara verbal
3.
membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
1.
memvalidasi
masalah
2.
melatih kontrol PK dengan cara spiritual
3.
Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP V
1.
Memvalidasi
masalah
2.
menjelaskan cara kontrol PK dengan minum obat teratur
3.
membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
|
S: klien mengatakan namanya Rusli
suka dipanggil Rusli.
O: klien bicara lancar, tampak
gelisah dan tidak terfokus
A: dapat terbina hubungan saling
percaya
P: lanjutkan intervensi 2
S: klien mengatakan pernah memukul ibunya ketika meminta di timang – timang seperti bayi.
Klien merasa bersalah dan meminta diajari cara mengontrol marah,
O: klien kooperatif, tatapan mata tajam, tampak tegang, klien dapat memahami perilaku
kekerasan
A: PK dapat terpahami
oleh klien
P: lanjutkan intervensi 3
S: klien mengtakan bisa tenang
setelah tarik nafas dalam dan akan mencobanya ketika hendak marah.
O:klien kooperatif, Klien mampu mendemonstrasikan cara fisik I( tarik nafas dalam) .
A:dapat terkontrol PK dengan tarik
nafas dalam
P: lanjutkan intervensi SP2
-
bimbing klien dalam
memasukkan teknik kontrol marah ke jadwal kegiatan harian
-
ajarkan teknik kontrol marah
dengan fisik 2 (pukul batal )
S : klien
mengatakan belum dapat mengontrol emosi, dan akan mencoba cara control marah yang
sudah diajarkan (pukul bantal).
O: raut muka tegang, kontak mata baik, tampak gelisah
A: SP II belum
optimal
P: optimalkan SP II,(cara control marah dengan cara
fisik II pukul bantal)
S: klien mengatakan dapat mengontrol emosinya dengan
cara fisik II(pukul bantal)dan berusaha melakukannya saat sedang marah.
O: klien
tampak senang, klien mampu mendemontrasikan cara
fisik II dengan baik tanpa bimbingan.
A: SP II tercapai.
P: Lanjutkan SP III ( cara control PK dengan cara
verbal).
S : klien
mengatakan masih ingat cara control
marah yang sudah diajarkan (tarik
nafas dalam dan pukul bantal), klien mengatakan sudah sering berdo’a dan
shalat di RSJ
O: klien
tampak senang, kontak mata baik, klien bersedia membicarakan dengan baik –
baik ketika marah
A: SP III
tercapai
P: lanjutkan
SP IV (dengan cara spiritual)
S : klien
mengatakan sudah dapat mengontrol
emosi, dan akan mencoba cara control marah dengan berdo’a dan shalat
O: klien
tampak senang
A: SP II belum
optimal
P: lanjutkan
SP V (dengan cara minum obat teratur)
S : klien mengatakan sudah teratur dalam meminum
obat
O: klien
tampak tenang dan senang, klien kooperatif
A: dapat
menggunakan obat secara teratur
P: pertahankan
kondisi pasien
|
