laporan kasus Bronchopneumonia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN BRONCHOPNEUMONIA

DI RUANG C1L2 (ANAK) RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Ricky Priyatmoko

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN BRONCHOPNEUMONIA

DI RUANG C1L2 (ANAK) RS. Dr KARIADI SEMARANG

 

PENGKAJIAN

Tanggal masuk            : 30 April 2012                        Praktikan         :

Jam                              : 19.15 WIB                            NIM                :

Ruang                          : C1L2 ( Anak )

No. Reg.                      : C346907

 

Identitas

Nama                           : An. A

Umur                           : 2 bulan 28 hari

Nama Ayah                 : Tn. J

Nama Ibu                    : Ny. I

Pekerjaan Ayah           : Buruh

Pekerjaan Ibu              : Ibu rumah tangga

Alamat                                    : Margohayu Rt/Rw 04/05, kec. Karangawen, Kab. Demak

Agama                         : Islam

Suku Bangsa               : Jawa

Pendidikan Ayah        : SLTA

Pendidikan Ibu           : SLTA

Keluhan Utama

Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

1.1  Riwayat Keperawatan

1.1.1        Riwayat Perawatan Sekarang

q   Penyakit waktu kecil

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi, secara terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami mual serta muntah. BAK dengan jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.

1 minggu yang lalu anak masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk dan pilek. Anak masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada perbaikan.

3 hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih cepat dari biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang muntah sekitar ¼ gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Lalu anak dibawa ke RS. Kota Semarang, diperiksa Lab. Darah dengan hasil :

Hb : 9,7 g/dL ; Leu : 96.700/µl ; Tr : 1.057.000/µl ; Hc : 30,9%

Dan mendapat rujukan ke RS. Dr. Kariadi

q   Pernah dirawat di rumah sakit

An. A pernah dirawat di RS Kota karena panas tinggi

q   Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup dari puskesmas

q   Tindakan operasi

An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q   Alergi

An.A tidak mempunyai riwayat alergi

q   Kecelakaan

An.A tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS

q   Imunisasi

Ibu pasien mengatakan An.A belum pernah mendapatkan imunisasi

1.1.2        Riwayat Keperawatan Kelahiran

q   Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil.

q   Intra Natal

An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

q   Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif, mulai awal bulan sudah diberikan makanan tambahan selerac.

 

1.1.3        Riwayat Keperawatan Keluarga

 

            Keterangan

                        = Perempuan

                        = Laki-laki

                        = Tinggal Serumah

           

 Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchopneumonia

1.1.4        Riwayat Sosial

q Yang mengasuh     

An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

q Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga pasien

q Pembawaan secara umum

An.A terlihat kurang aktif

q Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.

1.1.5        Riwayat Keperawatan Keluarga

q Berat Badan (dalam presentil)

BB = 7 kg

q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 64 cm

q Kebiasaan pemberian makan

An.A minum ASI eklusif

q Diit khusus

Selama dirawat anak A mendapatkan ASI 3 X 200 cc susu melalui NGT

1.1.6        Riwayat Sosial

q Pola istirahat /tidur

An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika malam sering terjaga

q Pola kebersihan

An.A mandi  masih dibantu oleh ibunya

q Pola eliminasi

An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari, setelah sakit BAB 1x sehari

.

1.2  Pemeriksaan Fisik

Kesadaran             : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi                      : 124x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan             : 60x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat

Suhu tubuh            : 37^{2 0} C

Kulit :

▪         Berkeringat, lembab, turgor baik.

▪         Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

Mata :

▪         Konjungtiva    : tidak anemis

▪         Sclera              : tidak ikteric

▪         Pupil                : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung

Kepala :

▪         Rambut           : warna hitam, lurus,

▪         Kulit kepala     : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Hidung :

▪         Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada cuping hidung

Telinga :

▪         Daun telinga    : simetris  antara kanan dan kiri, bersih

▪         Liang telinga   : tidak terdapat serumen

▪         Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris

Mulut :

▪         Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :

Frekuensi : 65x/menit

Inspeksi     : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, terdapat retraksi dinding dada

Palpasi       : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.

Perkusi      : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah

Jantung      : batas kiri dan kanan sulit dinilai

Perut :

Inspeksi     : Perut datar, tidak ada massa, lemas.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi       : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Perkusi      : Timpani

Genetalia   :

Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas           : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah       :  Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3  Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Hasil pemeriksaan tgl 12 April 2012 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Þ                               Mampu mengamati tangannya

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. A

q Motorik Halus

Þ                               Mampu memegang icik - icik

Þ                               Mampu membuat tangan bersentuhan

Þ                               Mampu mengikuti gerakan 180 derajat

Þ                               Mengamati manik - manik

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 3 bulan

q Bahasa

Þ                               Mampu tertawa

Þ                               Mampu berteriak

Þ                               Mampu menoleh ke bunyi icik – icik

Þ                               Mampu meniru bunyi kata - kata

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan

q Motorik kasar

Þ                               Mampu mengangkat kepala

Þ                               Mampu membalik

Þ                               Mampu duduk kepala tegap

Þ                               Mampu menumpu beban pada kaki

Þ                               Dada terangkat menumpu 1 lengan

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan

1.4  Pemeriksaan Diagnostik

I. Laboratorium

      Tanggal 9 April 2012

Hematologi

Hb                   : 8,20 gr/ dL                           

Hematokrit      : 27,8 %                                  

Erythrosit        : 3,64 juta/ mmk                                 

MCV               : 76,4 fL

MCH               : 22,5 pg

MCHC                        : 29,5 gr/ dL

Leukosit         : 26,4 ribu/ mmk                   

Hitung Jenis Darah Tepi

Eosinofil          : 2%

Basofil             : 0%

Batang             : 0%

Segmen           : 58%

Limfosit          : 30%

Monosit           : 6%

Eritrosit           : anisitosis ringan poikilositosis sedang

Trombosit        : jumlah meningkat, bentuk normal

Leukosit          : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +, smudge cell +

RDW               : 17,4 %

MPV               : 7,60 fL         

Program Terapi ( 9 April 2012 )

O2 Headrop

Suction periodik

Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv

Infus D5 ¼ Ns 480/20/5

Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc “iv pelan”

Paracetamol 4-6 x ¾ tab jika T ≥ 38⁰ C

Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL

Diit : ASI (NGT)

DAFTAR MASALAH

NO	TGL/ JAM	DATA FOKUS	MASALAH/DP	TGL/JAM TERATASI	TTD
1. 2.	9 April 2012 11.00 WIB 9 April 2012 11.00 WIB	S : orang tua mengeluh an. A sesak, batuk dan pilek O : -         Batuk, pilek -         Ronkhi basah halus -         Produksi sputum berlebih -         Sesak nafas (dispnea) -         Nafas cepat dan meningkat -         RR : 60x/menit S : - O : -         Leukosit 26,4 ribu gr/dl -         Terpasang infus D5% 5 tetes/menit -         T: 372 0 C	Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru	11 April 2012 11 April 2012

RENCANA PERAWATAN

No	TGL/JAM	DP	TUJUAN	INTERVENSI	TTD
1. 2.	9 April 2012 11.00 WIB 9 April 2012 11.00 WIB	Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, tidak terjadi gangguan bersihan jalan nafas dengan KH : -         Tidak ada dispneu -         Tidak ada suara ronchi -         Freukensi pernafasan antara 30 – 40 x/menit -         Produksi sputum berkurang Setelah dilakukan tindakan selama 2 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi dengan KH : -         Leukosit dbn (5.000 - 10.000gr/dl)	-         Posisikan klien semi fowler -         Berikan O2 lembab sesuai dengan program : O2 headrop dgn saturasi O2 98% -         Pantau adanya suara nafas tambahan -         Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi -         Lakukan suction saat hipersekresi -         Berikan obat sesuai program Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc -         Monitor tanda – tanda infeksi -         Anjurkan ortu untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. A -         Berikan antibiotika sesuai pogram

CATATAN KEPERAWATAN

No	TGL/JAM	DP	CATATAN KEPERAWATAN	RESPON	TTD
1. 2.	10-4-2012 15.00 WIB 15.10 15.15 20.00 22.00 15.30 22.00 11-4-2012 15.00 WIB 15.10 15.15 20.00 22.00 15.30 22.00	Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru	-         memposisikan klien semi fowler -         memberikan O2 lembab sesuai dengan program -         memantau adanya suara nafas tambahan -         membantu dokter melakukan suction -         memberikan obat sesuai program Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc -         menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. A -         memberikan antibiotika sesuai pogram -         memposisikan klien semi fowler -         memberikan O2 lembab sesuai dengan program -         memantau adanya suara nafas tambahan -         membantu dokter melakukan suction -         memberikan obat sesuai program Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc -         menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. A -         memberikan antibiotika sesuai pogram	Pasien tampak lebih nyaman Pasien terpasang O2 headrop 98 % Terdengar suara bronkhi basah halus pada bronkus bawah Sputum keluar Obat masuk tanpa alergi Pengasuh bersedia mencuci tangan apabila hendak kontak dengan anak A Obat masuk tanpa alergi Pasien tampak lebih nyaman Pasien terpasang O2 headrop 98 % Terdengar suara bronkhi basah halus pada bronkus bawah Sputum keluar Obat masuk tanpa alergi Pengasuh bersedia mencuci tangan apabila hendak kontak dengan anak A Obat masuk tanpa alergi

CATATAN PERKEMBANGAN

No	TGL/ JAM	DP	CATATAN PERKEMBANGAN	TTD
1. 2.	11 April 2012 12.00 WIB 11 April 2012 12.00 WIB	1 2	S : orang tua mengatakan anaknya sudah      jarang batuk O : -         RR 55 X/meit -         Ronkhi basah masih terdengar A : masalah teratasi sebagian P: lanjutkan semua intervensi S : - O : -         Tidak ada tanda – tanda infeksi -         T : 3680 C A : masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1 dan 2