Sabtu, 14 April 2012

laporan kasus Bronchopneumonia



LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN BRONCHOPNEUMONIA
DI RUANG C1L2 (ANAK) RS. Dr KARIADI SEMARANG




Disusun oleh :
Ricky Priyatmoko




POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2012
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN BRONCHOPNEUMONIA
DI RUANG C1L2 (ANAK) RS. Dr KARIADI SEMARANG
 

PENGKAJIAN
Tanggal masuk            : 30 April 2012                        Praktikan         :
Jam                              : 19.15 WIB                            NIM                :
Ruang                          : C1L2 ( Anak )
No. Reg.                      : C346907

 


Identitas

Nama                           : An. A
Umur                           : 2 bulan 28 hari
Nama Ayah                 : Tn. J
Nama Ibu                    : Ny. I
Pekerjaan Ayah           : Buruh
Pekerjaan Ibu              : Ibu rumah tangga
Alamat                                    : Margohayu Rt/Rw 04/05, kec. Karangawen, Kab. Demak
Agama                         : Islam
Suku Bangsa               : Jawa
Pendidikan Ayah        : SLTA
Pendidikan Ibu           : SLTA

Keluhan Utama
Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

1.1  Riwayat Keperawatan
1.1.1        Riwayat Perawatan Sekarang
q   Penyakit waktu kecil
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi, secara terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami mual serta muntah. BAK dengan jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.
1 minggu yang lalu anak masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk dan pilek. Anak masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada perbaikan.
3 hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih cepat dari biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang muntah sekitar ¼ gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Lalu anak dibawa ke RS. Kota Semarang, diperiksa Lab. Darah dengan hasil :
Hb : 9,7 g/dL ; Leu : 96.700/µl ; Tr : 1.057.000/µl ; Hc : 30,9%
Dan mendapat rujukan ke RS. Dr. Kariadi
q   Pernah dirawat di rumah sakit
An. A pernah dirawat di RS Kota karena panas tinggi
q   Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup dari puskesmas
q   Tindakan operasi
An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.
q   Alergi
An.A tidak mempunyai riwayat alergi
q   Kecelakaan
An.A tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS
q   Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A belum pernah mendapatkan imunisasi





1.1.2        Riwayat Keperawatan Kelahiran
q   Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil.
q   Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
q   Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif, mulai awal bulan sudah diberikan makanan tambahan selerac.
 
1.1.3        Riwayat Keperawatan Keluarga
 












            Keterangan
                        = Perempuan
                        = Laki-laki
                        = Tinggal Serumah
           
 Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchopneumonia


1.1.4        Riwayat Sosial
q Yang mengasuh     
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
q Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga pasien
q Pembawaan secara umum
An.A terlihat kurang aktif
q Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.

1.1.5        Riwayat Keperawatan Keluarga
q Berat Badan (dalam presentil)
BB = 7 kg
q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)
PB = 64 cm
q Kebiasaan pemberian makan
An.A minum ASI eklusif
q Diit khusus
Selama dirawat anak A mendapatkan ASI 3 X 200 cc susu melalui NGT

1.1.6        Riwayat Sosial
q Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika malam sering terjaga
q Pola kebersihan
An.A mandi  masih dibantu oleh ibunya
q Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari, setelah sakit BAB 1x sehari
.
1.2  Pemeriksaan Fisik

Kesadaran             : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Nadi                      : 124x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan             : 60x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
Suhu tubuh            : 372 0 C
Kulit :
         Berkeringat, lembab, turgor baik.
         Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
Mata :
         Konjungtiva    : tidak anemis
         Sclera              : tidak ikteric
         Pupil                : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung
Kepala :
         Rambut           : warna hitam, lurus,
         Kulit kepala     : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.
Hidung :
         Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada cuping hidung
Telinga :
         Daun telinga    : simetris  antara kanan dan kiri, bersih
         Liang telinga   : tidak terdapat serumen
         Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris
Mulut :
         Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :
Frekuensi : 65x/menit
Inspeksi     : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi       : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.
Perkusi      : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah
Jantung      : batas kiri dan kanan sulit dinilai

Perut :
Inspeksi     : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi       : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi      : Timpani
Genetalia   :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas           : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah       :  Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3  Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
Hasil pemeriksaan tgl 12 April 2012 didapatkan hasil :
q Personal Sosial
Þ                               Mampu mengamati tangannya
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. A
q Motorik Halus
Þ                               Mampu memegang icik - icik
Þ                               Mampu membuat tangan bersentuhan
Þ                               Mampu mengikuti gerakan 180 derajat
Þ                               Mengamati manik - manik

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 3 bulan

q Bahasa
Þ                               Mampu tertawa
Þ                               Mampu berteriak
Þ                               Mampu menoleh ke bunyi icik – icik
Þ                               Mampu meniru bunyi kata - kata
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan

q Motorik kasar
Þ                               Mampu mengangkat kepala
Þ                               Mampu membalik
Þ                               Mampu duduk kepala tegap
Þ                               Mampu menumpu beban pada kaki
Þ                               Dada terangkat menumpu 1 lengan
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan


1.4  Pemeriksaan Diagnostik
I. Laboratorium
      Tanggal 9 April 2012
Hematologi
Hb                   : 8,20 gr/ dL                           
Hematokrit      : 27,8 %                                  
Erythrosit        : 3,64 juta/ mmk                                 
MCV               : 76,4 fL
MCH               : 22,5 pg
MCHC                        : 29,5 gr/ dL
Leukosit         : 26,4 ribu/ mmk                   

Hitung Jenis Darah Tepi
Eosinofil          : 2%
Basofil             : 0%
Batang             : 0%
Segmen           : 58%
Limfosit          : 30%
Monosit           : 6%
Eritrosit           : anisitosis ringan poikilositosis sedang
Trombosit        : jumlah meningkat, bentuk normal
Leukosit          : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +, smudge cell +
RDW               : 17,4 %
MPV               : 7,60 fL         

Program Terapi ( 9 April 2012 )

O2 Headrop
Suction periodik
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Infus D5 ¼ Ns 480/20/5
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc “iv pelan”
Paracetamol 4-6 x ¾ tab jika T ≥ 380 C
Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL

Diit : ASI (NGT)








DAFTAR MASALAH

 NO

TGL/ JAM
DATA FOKUS
MASALAH/DP
TGL/JAM TERATASI
TTD
1.










2.








9 April 2012
11.00 WIB









9 April 2012
11.00 WIB



S : orang tua mengeluh an. A sesak, batuk dan pilek
O :
-         Batuk, pilek
-         Ronkhi basah halus
-         Produksi sputum berlebih
-         Sesak nafas (dispnea)
-         Nafas cepat dan meningkat
-         RR : 60x/menit


S : -
O :
-         Leukosit 26,4 ribu gr/dl
-         Terpasang infus D5% 5 tetes/menit
-         T: 372 0 C
Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus







Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru
11 April 2012










11 April 2012













RENCANA PERAWATAN

No
TGL/JAM

DP

 

TUJUAN
INTERVENSI
TTD
1.
















2.

9 April 2012
11.00 WIB















9 April 2012
11.00 WIB








Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus











Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, tidak terjadi gangguan bersihan jalan nafas dengan KH :
-         Tidak ada dispneu
-         Tidak ada suara ronchi
-         Freukensi pernafasan antara 30 – 40 x/menit
-         Produksi sputum berkurang






Setelah dilakukan tindakan selama 2 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi dengan KH :
-         Leukosit dbn (5.000 - 10.000gr/dl)
-         Posisikan klien semi fowler
-         Berikan O2 lembab sesuai dengan program : O2 headrop dgn saturasi O2 98%
-         Pantau adanya suara nafas tambahan
-         Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi
-         Lakukan suction saat hipersekresi
-         Berikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc


-         Monitor tanda – tanda infeksi
-         Anjurkan ortu untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. A
-         Berikan antibiotika sesuai pogram


CATATAN KEPERAWATAN
No
TGL/JAM
DP
CATATAN KEPERAWATAN
RESPON
TTD
1.













2.




10-4-2012
15.00 WIB
15.10

15.15


20.00


22.00



15.30




22.00



11-4-2012
15.00 WIB
15.10

15.15


20.00


22.00



15.30




22.00

Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus








Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru



Gangguan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret di bronkus








Resti penyebaran infeksi b.d infeksi pada parenkim paru
-         memposisikan klien semi fowler

-         memberikan O2 lembab sesuai dengan program
-         memantau adanya suara nafas tambahan

-         membantu dokter melakukan suction
-         memberikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc


-         menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. A


-         memberikan antibiotika sesuai pogram


-         memposisikan klien semi fowler

-         memberikan O2 lembab sesuai dengan program
-         memantau adanya suara nafas tambahan

-         membantu dokter melakukan suction
-         memberikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc


-         menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. A


-         memberikan antibiotika sesuai pogram
Pasien tampak lebih nyaman
Pasien terpasang O2 headrop 98 %
Terdengar suara bronkhi basah halus pada bronkus bawah
Sputum keluar

Obat masuk tanpa alergi



Pengasuh bersedia mencuci tangan apabila hendak kontak dengan anak A
Obat masuk tanpa alergi


Pasien tampak lebih nyaman
Pasien terpasang O2 headrop 98 %
Terdengar suara bronkhi basah halus pada bronkus bawah
Sputum keluar

Obat masuk tanpa alergi



Pengasuh bersedia mencuci tangan apabila hendak kontak dengan anak A
Obat masuk tanpa alergi



CATATAN PERKEMBANGAN
No
TGL/ JAM
DP
CATATAN PERKEMBANGAN
TTD
1.






2.




11 April 2012
12.00 WIB





11 April 2012
12.00 WIB


1






2


S : orang tua mengatakan anaknya sudah
     jarang batuk
O :
-         RR 55 X/meit
-         Ronkhi basah masih terdengar
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi
S : -
O :
-         Tidak ada tanda – tanda infeksi
-         T : 3680 C
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 2